Junior Kamer Friesland - Bestelformulier VAT'69 kaarten

Met dit formulier kunt u online een bestelling plaatsen voor het VAT'69 feest op 16 december 2011. De regels met een * zijn verplicht om in te vullen.
Aanvrager gegevens:
	Dhr.   Mvr. *
Naam: *
Voorletter(s):
Adres: *
Postcode: *
Woonplaats: *
Telefoon: *
Email: *
Aantal kaarten: *
kaarten kosten EUR 13,50 per stuk
Betaling: *	Middels een eenmalige machtiging
Rekeningnummer:
Te naamstelling:
Is bovenstaand adres niet gelijk aan factuuradres, dan graag hieronder aanvullen
Factuur Adres:
Factuur Postcode:
Factuur Woonplaats: